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个人账户划入金额减少,参保职工“吃亏”了吗?

发布时间: 2023-02-19 15:10  关注度:1388  来源:  作者:
导读:近日,职工医保个人账户改革、门诊共济保障的话题引起市民关注,2023年1月1日起,门诊共济系列政策正式实施,针对个人账户划拨、门诊统筹待遇等问题,下面一一为大家解答。

淮安职工医保个人账户热点问答

近日,职工医保个人账户改革、门诊共济保障的话题引起市民关注,2023年1月1日起,门诊共济系列政策正式实施,针对个人账户划拨、门诊统筹待遇等问题,下面一一为大家解答。

1.问:淮安职工医保在职人员个人账户划入标准是怎么确定的?

答:2023年1月1日起,在职职工每月个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。

2.问:淮安职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的?

答:2023年1月1日起,退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入,即2023年1月1日前已退休人员按照2022年12月划拨金额划拨,2023年1月1日后医保退休人员为核发养老金的5.5%划拨;

2024年1月1日起,退休人员个人账户划入额度统一调整到根据意见实施改革当年(即2022年)淮安市基本养老金平均水平的2.5%。

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3.问:个人账户划入金额减少,参保职工“吃亏”了吗?

答:短期来看,减少了个人账户划入金额,但从长远来看,疾病的风险是不可预见的,一旦患上大病,如果没有医保的有力保障,将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担。此次改革更好解决了职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担。因此,从长远看,个人账户改革对个人而言是受益的。

4.问:新政策实施后,门诊报销的具体政策是什么?

答:参保人员在一个自然年度内发生普通门诊合规医疗费用(累计计算),起付标准以上、支付限额以下的,由职工医保门诊统筹基金按比例支付。

(一)起付标准:在定点医疗机构普通门诊就医的,起付标准为600元。

(二)支付限额:在一个自然年度内,普通门诊合规医疗费最高支付限额为6000元,门诊与住院不共支付限额。

(三)支付比例:在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%,退休人员分别增加5个百分点。

5.问:可以举个如何计算门诊统筹费用报销的例子吗?

答:举个例子,某企业在职职工小王2023年1月2日第一次就医,在某社区医院发生普通门诊合规医疗费用1000元(合规费用=总费用-丙类-乙类自付)。1月5日第二次就医,在某社区医院发生普通门诊合规医疗费用500元。

1月2日就医,普通门诊合规医疗费用1000元,其中600元计入门诊共济起付标准,剩余400元按照70%比例(该社区医院属于一级及以下医院)由门诊统筹基金进行支付,也就是1000元合规医疗费用,统筹基金支付400×70%=280元,小王个人承担600(起付线)+(1000-600)×30%=720元。

1月5日就医,普通门诊合规医疗费用500元,统筹基金支付500×70%=350元,小王个人承担500×30%=150元。

同样的就诊金额,如果在去年,小王发生的普通门诊合规医疗费用将全部由个人进行支付,计1500元;新政策实施后,两次普通门诊报销为小王节省了630元。

6.问:淮安职工医保异地就医时,能享受门诊共济待遇吗?

答:按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、已办理住院转诊手续人员,异地门诊就医可以享受普通门诊统筹待遇。

临时外出就医的其他人员在市外定点医疗机构门诊治疗的,支付比例在正常待遇基础上下降20%。

■淮安市医疗保障局

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